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What is the date today?


Day
Month

How was the interview conducted?

[1] Oral interview
[2] Respondent completed the questionnaire him/herself in the presence of the interviewer
[3] Respondent completed the questionnaire him/herself in the absence of the interviewer
[4] Partly as an oral interview, partly him/herself

Duration of the interview:


The oral (complete or partial) interview lasted ... minutes
The respondent needed … minutes to complete the questionnaire

Other notes:
List nr.
consecutive nr.
billing number

Signature of the interviewer


DE

Welches Datum haben wir heute?


Tag
Monat

Wie wurde die Befragung durchgeführt?

[1] Mündliches Interview
[2] Befragter hat den Fragebogen in Anwesenheit des Interviewers selbst ausgefüllt
[3] Befragter hat den Fragebogen in Abwesenheit des Interviewers selbst ausgefüllt
[4] Teils mündlich, teils selbst ausgefüllt

Interviewdauer:


Das mündliche (Teil-)Interview dauerte … Minuten
Befragter brauchte zum Selbstausfüllen … Minuten

Sonstige Hinweise:
Listen-Nr.
Lfd. Nr.
Abrechnungs-Nummer

Unterschrift des Interviewers


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