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Nr. of household
Person nr.:

First name of interviewed person:

Year and month of birth, sex:


Year
Month
Day

[1] Male
[2] Female

DE

Bitte vor Übergabe unbedingt eintragen lt. Adressprotokoll


Nr. des Haushalts:
Personen Nr.:

Vorname der Befragungsperson:

Geburtsjahr, Geburtsmonat und Geschlecht der Befragungsperson:


Jahr
Monat
Tag

[1] Männlich
[2] Weiblich

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